La Loi Nº2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a permis la mise en vigueur en 2005 des contrats solidaires et responsables dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie. Leur objectif ? Inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.
Le Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales impose certaines mesures d’encadrement des garanties (garanties plancher et plafond) pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux.
Les garanties impactées
Hospitalisation
Prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée pour les établissements hospitaliers quel que soit le type d’hospitalisation
Pharmacie
Prise en charge du TM pour tous les actes remboursables par le RO sauf :
- médicaments remboursés à 30%
- 15%, homéopathie ou cures thermales
Consultations
Médecin non adhérent CAS (secteur 2) : prise en charge des dépassements d’honoraires dans la limite de :
- TM + 125 % BR en 2015/2016
- (TM + 100 % BR à partir de 2017)
Médecin adhérent CAS : prise en charge des dépassements d’honoraires sans limite (écart min. de 20% de la BR avec médecins non CAS)
Optique
Adulte : un équipement tous les 2 ans (sauf évolution de la vue)
Enfant (-18 ans) : un équipement par an
Encadrement tarifaire des garanties optiques :
| Min | Max | |
| 2 verres simples | 100 € | 470 € |
| 1 verre simple et un verre complexe | 150 € | 610 € |
| 2 verres complexes | 200 € | 750 € |
| 1 verre simple et 1 verre très complexe | 150 € | 660 € |
| 1 verre complexe et 1 verre très complexe | 200 € | 800 € |
| 2 verres très complexes | 200 € | 850 € |
Dentaire
Prise en charge du :
- TM pour tous les actes dentaires
- TM + 25 % BR pour les prothèses et l’orthodontie prises en charges par le RO
Les pénalités en cas de non respect du décret
- Hausse de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA)
Si les garanties ne respectent pas les dispositions des contrats responsables (qu’il s’agisse d’un contrat individuel ou collectif), la TSCA applicable sur le contrat passera alors de 7% à 14%.
- Perte des avantages fiscaux et sociaux :
- Perte du bénéfice de l’ACS
- Perte des avantages fiscaux et sociaux employeur :
- Exonération des cotisations sociales sur la part de la cotisation entreprise (avec une limite annuelle concernant les gros salaires)
- Participation déductible du bénéfice imposable (IS)
- Perte de l’avantage fiscal salarié :
- La part de la cotisation payée par le salarié est déductible de l’impot sur le revenu
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